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                              手術部位感染的預防策略
                              點擊次數:2124  更新時間:2009-12-02
                              作者:鐘秀玲(北京煤炭總醫院)? 發表于:《中國醫院建筑與裝備》2009年增刊 ? 在發達國家,醫療過程中近14%可能影響患者健康的負面事件與手術部位感染有關;醫院感染中手術部位感染占25%;在美國,手術部位感染平均可延長住院時間7.4天,每傷口感染平均要花費400美元~2600美元。 手術部位感染也叫SSI(surgical site infection),也是外科手術后最常見的感染。 SSI造成的后果主要有:增加醫療花費成本;增加患者痛苦,延長住院時間,一般為3天~20天;導致手術失敗,致使患者死亡等等。近些年,醫學界對影響手術部位感染率因素的認識在不斷深化,手術部位感染的預防策略也備受關注。 預防手術部位感染WHO措施(2002)中已被證明有效的是:手術技巧、清潔的手術環境、手術人員裝束、術前住院天數、術前淋浴、抗生素預防、無菌技術、術后傷口監測。未證明有效的是:熏蒸消毒、術前剃毛。 因此,手術部位感染的預防策略包括:手術前患者的準備、預防性抗生素、環境控制、手術器械滅菌、手術衣和消毒蓋布、無菌操作和手術技術、術后傷口護理、監測等。 ? 手術前的患者準備 不要在術前清除患者毛發,除非切口或其周圍的毛發會影響手術。如果要清除毛發,在手術前馬上執行,最好用電動剃須刀。鼓勵患者停止吸煙,可能的話,最好從手術前30天開始。要求患者在手術前使用抗菌沐浴液洗浴。 選擇適合的消毒劑進行備皮準備,備皮時應用合適的消毒劑,應從皮膚中心向外周消毒,其范圍必須足夠大,超過切口,且在必要時,保證新的手術切口和引流的需要。 在保證手術前準備適宜的情況下,應盡可能縮短術前住院時間。不推薦對擇期手術前逐漸停止或終止激素(醫療許可)的應用。 ? 工作人員的準備 要求進入手術室的所有人員必須穿手術衣,帽子必須遮蓋所有的頭發;進入手術室的人員必須取下首飾,指甲不能拋光或佩戴假指甲;進去手術間必須戴外科口罩,完全遮住口鼻;直接參與手術者必須穿手術衣,在進行血污染高度危險的手術時應穿防水手術衣或圍裙;手術人員必須戴無菌手套(手套刺破率11.5%—53%);建議高危手術戴雙層手套,當手套意外刺破應及時更換。 如果手術將要或已經開始,或滅菌的器械已經打開,則進入手術室內應戴口罩,口罩應完全遮蓋口鼻。在整個手術過程中,所有人員都應佩戴口罩。 ? 抗生素預防 正確地預防性使用抗生素能降低40%~60%的手術部位感染。需要注意的是,對抗生素的選擇及其使用的時間。正確的時間、選擇和預防性抗生素周期僅在25%~50%的手術中出現。 ? 環境的準備 能夠影響手術室中空氣污染的因素很多,主要包括手術類型、供應空氣的質量、空氣交換的頻率、手術室中的人數等。對此,應采取一定的措施,比如改善手術室通風、消毒滅菌方式、屏蔽細菌、改進手術技術、預防性使用抗生素。要預防手術部位感染,還應限制人員進入清潔手術環境、準備合適的工作人員裝束、屏蔽細菌、準備防滲透蓋章和無塵口罩帽子;限制術前住院時間、充分的病人術前準備、沐浴局部皮膚準備、術前合理地預防性使用微生物藥物、改善手術室通風,器械飽和蒸汽滅菌的溫度和時間按不需要可分:121℃、30min;134℃、4min;134℃、18min(朊毒體),手術室的無菌操作等。 據世界衛生組織調查,手術室空氣中的含菌量與手術部位感染的發生率呈正比相關,浮游菌總數達700cfu/m3~1800cfu/m3時,則感染率明顯增高;浮游菌總數若降至180cfu/m3以下,則感染的危險性就大為降低。 走廊和鄰近的區域,在手術室內應保持正壓通氣。維持每小時15次換氣,其中至少3次是新鮮換氣。所有的空氣都要經過過濾、再循環和保鮮,使用經美國建筑協會推薦的適合的過濾器。所有的空氣經由天棚進入,由靠近地板處排出。在手術室內不能使用UV放射來預防SSI。除了手術人員、患者和儀器的進出外,手術室的門應保持關閉。在保證手術的前提下,限制進入手術室的人員數。在實行矯形外科的置入手術時,應提供超級清潔的空氣。 ? 裝備的準備 手術衣、滅菌蓋布、墊巾、桌面蓋布、醫療器械托盤墊布等不同的材料產生的線絨可能差別很大,因此手術室內不要使用能產生線絨的織物,確定不要使織物磨損成“絨絨堆”,正確穿戴合適的手術衣(覆蓋頭發、貼身保暖衣物等等)。 手術衣和消毒蓋布應提供微生物、微粒物質和液體屏障,及濕態時有效屏障。 一次性手術衣和手術洞巾的阻隔性好:保護醫護人員;無飛花,減少經空氣感染的可能;保護病人,使交叉感染的可能減少;透氣性好,使醫護人員舒適;使用方便,提高手術效率和質量;易于滅菌(EO、鈷60放射線)。 ? 無菌操作和外科技巧 外科傷口感染的主要致病菌有:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道糞球菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單細胞。在手術中,當儀器或環境表面有明顯可見的血液或體液的污染時,在下一次手術前,應使用EPA推薦的醫院消毒劑進行清潔;在施行污染的手術后,不需要特殊的清潔或關閉手術室。為預防感染,不要再手術室或手術間門口放置未干的席墊;在每天的最后一次手術后,用EPA推薦的醫院消毒劑對手術室的地板進行濕真空處理;在沒有明顯的污染時,在兩次手術期間,不推薦進行環境消毒,目前還沒有合適的方式來解決兩次手術期間的環境消毒問題。 另外,要注意根據外科洗手(Surgical Hand Antisepsis)防范來防止感染。 理想的外科洗手液應含有廣譜、快速的皮膚消毒劑。微生物容易在手套的潮濕環境當中孳生,而且手套在術中經常破損,因此洗手液應當具有持久抗菌活性,從而抑制微生物的再生。 在進行無菌操作時,應注意以下方面:第一,在手術前,裝配無菌器械和溶液時以及在放置血管內的裝置、脊髓、硬膜外插管或配制及靜脈內給藥時,都應遵守無菌操作的原則。 第二,輕柔地處理組織,進行有效的止血,將失活的組織和外來的物體(如縫線、炭化的組織及壞死的碎片)減少到最小,在手術部位消除死腔。 第三,當外科醫生認為手術部位嚴重感染時,應延遲一期皮膚縫合或敞開留待二期愈合(例如Ⅲ級和Ⅳ級傷口)。 第四,若需要放置引流,則放置密封的吸引裝置。引流管應遠離切口單獨放置,一旦可能則去除引流。 所有的外科器械都應進行滅菌,不能因為方便、節省時間或不另購器械而使用快速滅菌法作為滅菌工作的全部。 ? 監測 有12%~84%的手術部位感染是在患者出院后被查出,因此術后監測十分重要。 對剖腹產病人的研究 ? 病人狀況 感染率 出院時 2.8% 門診病人監測 17.0% ? 對每一例被選出進行監測的患者,在其接受手術時記錄下顯示與增加手術部位感染危險有關的變量(例如:手術傷口分級、手術周期),向手術組成員報告手術相關部位感染率。
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